Le groupe de travail “maintien à domicile du patient complexe” piloté par Gaëlle Mazet (infirmière à Lagardelle) a choisi de mener une expérimentation sur l’utilisation d’un outil de coordination des intervenants à domicile.
Partant du constat que la communication et l’interconnaissance des professionnels sont essentielles à la bonne prise en charge des patients complexes, les membres du groupe – réunissant infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, médecins et acteur médico-social – ont élaboré un dossier de coordination permettant la transmission d’informations et le signalement d’évènements marquants à l’ensemble de l’équipe de soins.
Outre les renseignements relatifs au patient nécessaires à la traçabilité des professionnels, ce classeur rassemble les informations utiles à tous pour assurer qualité, sécurité et continuité des soins. Il compile les éléments indispensables à une prise en charge en urgence (fiche de liaison d’urgence, personne de confiance, directives anticipées …) ou la rédaction d’un certificat de décès, la liste des professionnels et le planning des interventions, l’agenda des rendez-vous… Ce dossier intègre également un volet prévention pour une vigilance particulière envers l’aidant.
Les professionnels signent une charte d’engagement et de confidentialité, autant qu’un consensus de saisie pour une bonne tenue du dossier.
Le groupe avait à cœur d’intégrer le patient et son aidant comme acteurs et partenaires de l’équipe de soins, et de garantir l’appropriation autant que la propriété du patient sur ses informations:
“ce dossier, c’est ma santé !”
constitution du groupe de travail: Gaëlle Mazet (IDE, pilote), Dr Mathieu Davasse (pharmacien), Dr Sophie Attal Ezaoui (médecin généraliste), Jennifer Grandin (responsable SAAD, SIAS L’Escaliu), Thierry Estrabaud (kinésithérapeute), Aurélie Perez Mascaras (IDE), Marie Davasse (préparateur en pharmacie, spécialiste matériel médical), Karine Mamprin (infirmière), Corinne Bezzou (infirmière), Thibaud Papon (kinésithérapeute).